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「被保険者被扶養者変更・訂正・取消届」
記入例
「資格喪失証明書交付申請書」
記入例
「高齢受給者基準収入額適用申請書」
記入例
「被扶養者登録申請書」
被扶養者登録申請届_PC入力用
被扶養者登録申請届_手書き記入用
PC入力例
手書き記入例
「被扶養者申請に伴う生計依存関係調書_PC入力用」
「被扶養者申請に伴う生計依存関係調書_記入票」
(中学生以下の子は不要)
記入見本_配偶者
記入見本_子
「扶養登録申請 必要書類一覧表」
①配偶者_過去2年収入なし
②配偶者_過去2年収入あり
③新生児の出生
④中学生以下の子(新生児除く)
⑤高校生以上の子_過去2年間収入なし
⑥高校生以上の子_過去2年間収入あり
⑦父母
⑧義父母
⑨兄弟姉妹・孫・その他
-
「健康保険被扶養者削除届(旧 取消届)」
被扶養者削除届_PC入力用
被扶養者削除届_手書き記入用
PC入力例
手書き記入例
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「任意継続被保険者資格取得申請書」
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「自動払込利用申込書」
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「任意継続被保険者資格喪失申出書」
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「健康保険限度額適用認定申請書」
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「特定疾病療養受療証交付申請書」
記入例
「特定疾病療養受療証再交付申請書」
―
「任意継続被保険者特定疾病療養受療証交付申出書」
記入例
「被保険者・家族療養費請求書」
記入例【立替払】
記入例【装具】
記入例【はり・きゅう、あんま・マッサージ】
「被保険者・家族 海外療養費請求書」
「(医科)診療内容明細書」
「(医科)領収明細書」
「(歯科)歯科診療内容明細書」
「国際疾病分類表」
記入例
「被保険者・家族移送費請求書」
―
「傷病手当金・同付加金・延長傷病手当付加金請求書」(A3)
記入例
「被保険者・家族埋葬料(費)請求書」
記入例【被保険者】
記入例【被扶養者】
「負傷届」(A3)
記入例【交通事故以外】
記入例【交通事故】
「第三者行為による傷病届」(A3)
記入例【交通事故】
記入例【交通事故以外】
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「産前産後休業保険料免除申出書」
記入例【新規・出産前に提出】
記入例【新規・出産後に提出】
記入例【変更・出産日】
記入例【変更・終了日】
「育休休業等保険料免除申出書」
記入例【新規】
記入例【新規・分割】
記入例【延長】
記入例【終了】
「被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書・差額請求書」
記入例【被保険者】
記入例【被扶養者】
「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」
記入例
「被保険者・家族出産育児一時金請求書」
記入例【被保険者】
記入例【被扶養者】
「育児専門月刊誌「赤ちゃんと!」申込書」
記入例
「出産手当金請求書」(A3)
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「契約外病院補助金支給申請書」
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【40歳以上】「巡回レディース健康診断申込用紙」
【40歳未満】「巡回レディース健康診断申込用紙」
記入例【40歳以上】
記入例【40歳未満】
「契約保養所利用券」
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「契約保養所利用券(休暇村)」
記入例
「西武グループ宿泊施設利用券(プリンスホテル)」
記入例
「西武グループ宿泊施設利用券(NIPPONIA 秩父 門前町)」
記入例
【2023年度募集終了】「大腸がん 郵便検診申込書」
記入例
【2023年度募集終了】「子宮けいがん 郵便検診申込書」
記入例
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