退職した後は

• 保険証（被保険者および被扶養者全員分、2025年12月1日まで）

• 高齢受給者証、資格確認書等（交付されている場合）

• 「任意継続被保険者資格取得申請書」
• 申請書（PC入力用）
• 申請書（手書き記入用）
• 記入例
• 任意継続被保険者制度について

• 「自動払込利用申込書」
• 申請書
• 記入例

●自動払込利用申込書について

[用紙の規格]

• 大きさ：日本工業規格A4（拡大・縮小をしていないこと）
• 紙　色：表裏とも白色（印字が黒色であること）
• 紙　質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可）

[注意事項]

• 被保険者ご本人様の名義のゆうちょ銀行の通常貯金口座をご指定ください。
• 必ず手書きで記入してください。パソコン等による印字では受付できません。
• 通常貯金の利用時にお届けの印章により押印してください。
• 西武健康保険組合ホームページよりダウンロードしていただいたもの以外は使用できません。また、内容を変更・改ざんしたもの・されたものは使用できません。
• ゆうちょ銀行に提出せず、任意継続申請書と併せて会社を通してご提出ください。