他人の行為により病気やけがをしたとき

必ず健康保険組合に届出を

第三者行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、このような場合、健康保険組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。
したがって、健康保険で治療を受ける場合は、当健康保険組合にご連絡のうえ、できるだけすみやかに「第三者行為による傷病届」などの必要書類を提出してください。

交通事故にあったら

STEP 1	できるだけ冷静に 気が動転して冷静な判断を失うことがあります。できるだけ落ち着いて冷静に対処してください。
STEP 2	加害者を確認 ナンバー、運転免許証、車検証等を確認しましょう。
STEP 3	警察へ連絡 どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。
STEP 4	示談は慎重に 示談により、損害賠償請求権の一部を放棄した場合、その範囲で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。後遺障害等で後から治療が必要になったとき、健康保険が使えないといった事態を避けるためにも、示談をする場合は事前に健康保険組合にご相談ください。

第三者行為となる場合

第三者行為の主な事例は交通事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。まずは健康保険組合に連絡をしてください。

• 学校やスーパー等の設備の欠陥でけがをしたとき
• 他人の飼い犬やペット等により、けがをしたとき
• 不当な暴力や障害行為を受け、けがをしたとき
• 飲食店等で食中毒にあったとき

健康保険での給付の全部または一部に制限を受ける場合

健康保険法第117条により「闘争、泥酔または著しい不行跡によって事故が生じた場合は、その事由によって保険給付の全部または一部を制限する」となっており、第三者行為によるけがに該当するときでも、飲酒運転、信号無視等著しい交通法規違反や、ケンカなどでけがをしたときは、保険給付に制限を受けるときがあります。

暴力行為や飼い犬等に噛まれたとき

けがをさせた人または犬等を飼っていた人は法律によってその賠償責任を負うことになっています。健康保険証を提示して治療を受けた場合は、必ず健康保険組合にまず連絡をしてから「第三者行為による傷病届」を提出してください。健康保険組合では保険給付の範囲でけがをさせた人または犬等を飼っていた人に治療費を請求いたします。

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

• ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。