申請書一覧(健康保険の資格・扶養)

健康保険の資格・扶養に関する書式

参照ページ 書式 申請書 記入例
家族の加入について(家族を加入させるとき) 「被扶養者登録申請書」 申請書(PC入力用)申請書(手書き記入用) PC入力例手書き記入例
「被扶養者申請に伴う生計依存関係調書」 申請書(PC入力用)
「被扶養者申請に伴う生計依存関係調書_記入票」
(中学生以下の子は不要)
申請書 記入例(配偶者)記入例(子)
「扶養登録申請 必要書類一覧表」
家族の加入について(家族が加入からはずれるとき) 「健康保険被扶養者削除届(旧 取消届)」 申請書(PC入力用)申請書(手書き記入用) PC入力例手書き記入例
結婚したとき(氏名に変更があったとき) 「被保険者被扶養者変更・訂正・取消届」 申請書 記入例
介護保険制度の適用除外となるとき 「介護保険適用除外等該当・不該当届」 申請書 記入例
資格確認書等の交付を申請するとき 「資格確認書交付申請書」 申請書(PC入力用)申請書(手書き記入用) 記入例
資格確認書等の紛失・破損、再交付を申請するとき 「再交付・紛失申請書(資格確認書・資格情報のお知らせ・高齢受給者証)」 申請書(PC入力用)申請書(手書き記入用) 記入例
引越・転勤したとき(住所が変わったとき)
「資格喪失証明書交付申請書」 申請書 記入例
「高齢受給者基準収入額適用申請書」 申請書 記入例
「国民年金 第3号被保険者関係届」 申請書(PC入力用)申請書(手書き記入用) 記入例