申請書一覧（給付・請求）

給付・請求に関する書式

参照ページ	書式	申請書	記入例
医療費が高額になったとき	「健康保険限度額適用認定申請書」	申請書	記入例
－	「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」	申請書	記入例
－	「特定疾病療養受療証交付申請書」	申請書	記入例
－	「特定疾病療養受療証再交付申請書」	申請書	記入例
立て替え払いをしたとき	「被保険者・家族療養費請求書」	申請書	記入例【立替払】記入例【装具】記入例【はり・きゅう、あんま・マッサージ】
海外で病気やけがをしたとき（立て替え払いをしたとき）	「被保険者・家族　海外療養費請求書」	申請書	記入例
海外で病気やけがをしたとき（立て替え払いをしたとき）	「（医科）診療内容明細書」「（医科）領収明細書」「（歯科）歯科診療内容明細書」「国際疾病分類表」		－
入転院をするのに歩けないとき（立て替え払いをしたとき）	「被保険者・家族移送費請求書」	申請書	－
病気で仕事を休んだとき	「傷病手当金請求書」	申請書	記入例
病気で仕事を休んだとき	「傷病手当金申請にかかる遅延理由書」	申請書	－
死亡したとき	「被保険者・家族埋葬料（費）請求書」	申請書	記入例【被保険者】記入例【被扶養者】
自己の過失によりけがをしたとき	「負傷届」	申請書	記入例【交通事故】記入例【交通事故以外】
他人の行為により病気やけがをしたとき	「第三者行為による傷病届」(A3)	申請書	記入例【交通事故】記入例【交通事故以外】